O desperdício de recursos assistenciais leva os planos de saúde a índices de sinistralidade insustentáveis. Identificar comportamentos fora do padrão é fundamental para reduzir os custos de exames desnecessários, duplicados, entre tantos outros ofensores. Esse é um desafio que exige aprimoramento dos processos, para que seja possível investigar e responder a estes casos de forma rápida, evitando a judicialização.

Auditoria dos Planos de Saúde

Sempre que os clientes utilizam os planos de saúde, os dados são registrados no software de gestão (ERP) das operadoras. Para analisá-los, geralmente é necessário dedicar uma parte da equipe para a extração e interpretação das informações.

Quando são realizadas as auditorias, os dados são coletados a partir de amostras, a fim de viabilizar a análise. Porém, as amostras podem ou não possuir um contexto em comum com a utilização fora do padrão – e deixar o auditor com uma visão limitada. Como consequência, tais comportamentos podem persistir e onerar os custos dos planos de saúde.

Por isso, as operadoras vêm investindo em novas soluções para auxiliar na redução de custos e na administração eficiente da sinistralidade. Inteligência Artificial, Machine Learning e Analytics auxiliam a identificar os comportamentos que fogem à utilização padrão dos planos de saúde.

Como o Dictas auxilia os planos de saúde

O Dictas é uma solução da Softplan para a Saúde. Une BI, Inteligência Artificial, Machine Learning e Analytics para uma análise profunda da base de dados dos planos de saúde. Permite, assim, o cruzamento de diversos dados e a identificação de comportamentos fora do padrão.

Dessa forma, o auditor não precisa finalizar o trabalho na revisão de amostras de casos. Pode aprofundar a investigação por meio da pesquisa de padrões nos planos de saúde, utilizando as análises disponibilizadas pela solução.

Além disso, as revisões aprofundadas também podem ajudar a revelar novas questões e prover evidências sobre as já identificadas. O cruzamento de informações torna-se mais completo e eficiente, potencializando a economia de recursos.

Potencial de Economia para Operadoras de Saúde

Uma vez identificado um comportamento fora do padrão, é importante saber o impacto que a sua solução irá gerar para o plano de saúde. Ou seja, diante de um ajuste no desvio identificado, o que isso representará para a operadora?

O primeiro passo seria o estudo profundo dos dados. Podemos citar como exemplo os exames de Hemograma, um dos maiores gastos com exames laboratoriais das operadoras de saúde. Estas análises porém, podem ser feitas para qualquer procedimento das Operadoras de Planos de Saúde.

Sinais de utilização fora do padrão, como vários exames autorizados no mesmo dia para a mesma pessoa, demandam uma análise mais detalhada. Excluir dessa lista os pacientes internados ou com doenças crônicas, por exemplo, é recomendado. Essa pormenorização pode ser realizada facilmente com o Dictas, de forma imediata, trazendo transparência ao gestor, que pode saber a real situação da operadora.

Além disso, o gestor pode também saber o potencial de economia da correção dos desvios identificados. Com o Dictas, é possível visualizar os valores pagos, pelo mesmo serviço, nos diversos prestadores. A plataforma mostra qual o valor médio pago pelas radiografias (ou qualquer outro procedimento), por exemplo. Pode identificar, também, quais prestadores cobram acima da média e qual o potencial de economia.

A tecnologia pode ajudar na gestão eficiente dos planos de saúde. Conheça o Dictas, solução da Softplan, e surpreenda-se!

 

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