Reduzir custos assistenciais é uma tarefa urgente para a manutenção dos planos de saúde no Brasil. Segundo dados da ANS, o setor perdeu, em três anos, 3 milhões de clientes. Em decorrência disso, 100 planos de saúde fecharam as portas.

A crise econômica é apontada como a principal causa. De um lado, consumidores não conseguem arcar com despesas e reajustes dos planos. De outro, empresas culpam a alta do dólar e temem pela continuidade do negócio. Alia-se a isso a pressão de novas tecnologias, judicialização, modelos atuais de assistência e de pagamento. Todo este cenário impacta diretamente na sustentabilidade dos planos de saúde.

Sabe-se que a lógica básica de um plano de saúde é a de mutualismo: uns pagam mais e utilizam menos, enquanto outros pagam menos e utilizam mais. Porém, nos últimos anos, a conta não tem fechado. O envelhecimento da população e a má utilização têm aumentado os custos assistenciais a patamares muito elevados. Em contrapartida, os reajustes regulamentados pela ANS não acompanham esse movimento. Mesmo quando possíveis, representam um valor maior do que muitas famílias e empresas conseguem pagar.

Mas não é só isso. Como visto no post sobre pacientes crônicos, no estudo realizado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) “estima-se que cerca de R$ 22,5 bilhões dos gastos das operadoras de saúde do País com contas hospitalares e exames, em 2015, foram gerados indevidamente.”

Apesar de ser um problema grave encontrado na saúde suplementar, não é o único que causa rombos no orçamento e eleva custos assistenciais. Repetições desnecessárias de exames em um curto período, pedidos desnecessários, permanência em leitos por mais tempo, utilização indevida, modelo de pagamento que prioriza ganhos na utilização (fee for service), entre outras práticas, são problemas que precisam ser analisados com maior atenção pelas operadoras de saúde.

Mudança de Cultura para a Redução dos Custos Assistenciais

A realização frequente de exames desnecessários é um dos ofensores dos custos dos planos de saúde. Por vezes, os próprios médicos esquecem de perguntar se há algum exame realizado recentemente antes de pedir um novo teste. O fato acontece desde hemogramas até exames mais complexos, como tomografias e ressonâncias.

Dessa forma, o que se vê aqui é a necessidade de maior controle e agilidade, por parte dos planos de saúde, sobre esse tipo de movimentação. Sabemos que mudar uma cultura é difícil, mas necessário. Informar e fiscalizar são formas eficazes de fazê-lo. Já falamos aqui no blog sobre a necessidade de mudar a lógica de remuneração. É fundamental também valorizar os atendimentos que, com menor custo, chegam a um diagnóstico preciso e tem como desfecho a melhora da condição do paciente.

O que vemos hoje é o pagamento por procedimentos. Quanto mais longo o tratamento, maior o custo com exames, mais longa é a permanência no leito e mais oneroso é o processo. Esse custo é alto tanto do ponto de vista financeiro quanto no desgaste do paciente.

Como o Dictas pode ajudar a reduzir custos assistenciais?

O Dictas trabalha na interpretação dos dados para que o gestor aja de forma estratégica. Afinal, o objetivo de um plano de saúde ao reduzir custos assistenciais não é limitar o acesso de quem realmente precisa, mas sim identificar e eliminar desperdícios.

Por meio do software é possível obter gráficos e aprofundar análises fundamentais à gestão das operadoras de saúde. Entre eles, podemos citar alguns exemplos:

  • comparação do número de pedidos de exames por profissional ou paciente;
  • tempo de permanência média nos leitos para a resolução de determinada doença;
  • comparação de efetividade de resolução de casos por hospital ou clínica;
  • utilização fora do padrão de procedimentos – por usuários, prestadores e médicos;
  • variação de valores contratualizados com a rede prestadora;
  • usuários que necessitam de exames de medicina preventiva, como as gestantes, por exemplo;
  • identificação de pacientes crônicos, como oncológicos, renais crônicos, diabéticos;
  • entre inúmeros outros.

Tendo em mãos os padrões comuns ou ideais, é possível identificar pontos fora da curva e aprofundar a análise. Afinal, um comportamento fora do padrão não necessariamente significa má utilização ou fraude.

Vale destacar que informações desse tipo abrem caminho à gestão inteligente dos planos de saúde. Mas, é preciso mais do que isso. É necessário contar com agilidade no acesso a tais informações. Afinal, o timming certo para a tomada de decisões pode fazer toda a diferença no cenário atual.

Por isso, o Dictas elimina a necessidade de levantamento de dados, que causa morosidade no processo decisório. Os gestores acessam a plataforma, que está na nuvem, analisam os dados de forma intuitiva e deliberam ações dentro da cultura data driven.

Falta de Prevenção e Aumento da Sinistralidade

Até agora falamos sobre como a superutilização do plano pode elevar os custos assistenciais. Essa é uma questão grave, que pode fazer com que a conta do plano de saúde não feche, nem para as operadoras, nem para o usuário. No entanto, outro problema tão grave quanto é a não utilização do serviço na prevenção.

Pacientes crônicos, inseridos em grupos de risco, ou mesmo os saudáveis, precisam realizar exames e procedimentos de rotina para manter a saúde. Sabe-se que é muito mais dispendioso tratar uma doença do que preveni-la. Por isso, não utilizar o plano também pode representar o aumento da sinistralidade no futuro.

No Dictas, é possível identificar se a população realiza exames de rotina, quais os grupos de risco estão negligenciando a saúde, quais estão em dia com os exames, etc. A partir dessas informações, campanhas de prevenção e conscientização podem ser realizadas. Essas análises tem sido muito úteis para os planos de saúde, tanto na prestação da assistência quanto na promoção de saúde.

De uma forma ou de outra, é necessário e urgente ter mais controle sobre o que ocorre no dia a dia dos planos de saúde. Recursos como o Dictas, da vertical de Saúde da Softplan, estão disponíveis para auxiliar nessa tarefa. Para saber mais sobre as funcionalidades da solução, acesse o site ou entre em contato conosco!

 

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