Muito se fala sobre o custo das operadoras de saúde e os reajustes anuais que tornam planos cada vez mais inacessíveis para a população em geral.

No final do ano passado, a ANS anunciou um novo modelo de reajustes que promete ser mais coerente com as variações da economia. Ele leva em conta a inflação (por meio do IPCA) e o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA). Este, por sua vez, considera: a Variação das Despesas Assistenciais (VDA), a Variação da Receita por Faixa Etária (VFE) e o Fator de Ganhos de Eficiência (FGE).

No entanto, além da população e dos planos, há também os prestadores de serviço. Em muitos casos, se vêem com remuneração inferior àquilo que seria o adequado. Dessa forma, fica difícil fechar a conta.

Assim, a situação atual está difícil para os usuários, para a rede prestadora e para os planos de saúde. A necessidade de uma gestão eficaz que equacione custos e valores praticados sem impactar na qualidade dos serviços é urgente.

Custo das operadoras de saúde: 8% fica para os médicos

Segundo publicação da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), os custos das operadoras com os médicos hoje representam menos de 8%. Os dados são da análise das informações financeiras de operadoras e cooperativas médicas.

Ainda, segundo a associação, “Mesmo que houvesse um reajuste de 20% nos vencimentos dos médicos, o impacto nos custos totais seria de apenas 1,6%. Se o incremento fosse de 50%, o impacto seria de 4% no total. Isso significa menos de 1/3 do reajuste aprovado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) para os planos de saúde.”

Isso faz com que muitos médicos optem por não atender por meio de planos, ou mesmo ao “sucateamento” e perda de qualidade na prestação do serviço. Esse impasse já foi tema de reflexão no blog do Dr. Drauzio Varella.

Como melhorar a qualidade da prestação do serviço e remunerar os médicos de forma justa?

O assunto é tão sério que a ANS já estuda um novo modelo de remuneração baseado em valor. Segundo a Agência, a proposta é “reorganizar a forma de pagamento aos profissionais, clínicas e hospitais, de modo a contemplar a melhoria da qualidade dos serviços prestados aos beneficiários de planos, além de incentivar a redução de custos desnecessários.”

Há, inclusive, um “Guia para Implementação de Modelos de Remuneração baseados em valor” que apresenta as dificuldades e potencialidades da aplicação do novo modelo.

Já falamos sobre esse assunto aqui no blog quando refletimos sobre os desafios da saúde suplementar no Brasil e colocamos luz sobre a necessidade de avaliar o desempenho dos prestadores e remunerá-los por competência. Porém, sem a devida reflexão sobre os métodos de avaliação, corre-se o risco de piorar o quadro.

Análise de dados é a chave para reduzir custos assistenciais e melhorar a qualidade

Os fatos apresentados até aqui montam um cenário difícil. O custo das operadoras de saúde elevado, prestadores com remuneração incompatível e população sem condições de arcar com os reajustes. Como resolver?

Identificar Desperdícios

Em primeiro lugar é preciso identificar onde realmente estão os custos e desperdícios das operadoras. Tudo indica que estejam na repetição de exames e procedimentos desnecessários, fraudes e má gestão da saúde básica e preventiva. Mas é preciso ir além e identificar quais ações podem de fato trazer melhores resultados.

Hoje, sem a interpretação de dados feita por meio um software inteligente como o Dictas, há apenas suposições. A maioria das operadoras de saúde age apenas de acordo com informações dispersas. Assim, muitas vezes, sequer conseguem identificar quais são os comportamentos fora do padrão, quais os exames e procedimentos estão sendo realizados sem necessidade, quais são os pacientes que precisam de ações preventivas, e por aí vai.

Insights e Potencial de Economia

Conhecer esses pontos pode fazer toda a diferença para a gestão das operadoras de saúde. Somente assim, o gestor é capaz de ter um diagnóstico completo sobre onde os custos estão pesando. Com essa visão, que pode chegar a níveis bem aprofundados, pode-se ter insights sobre o que deve ser feito. É possível, inclusive, realizar simulações do potencial de economia de recursos diante da adoção de determinadas ações.

Imagine, por exemplo, que seja identificado um número elevado de ressonâncias magnéticas em um único hospital. Isso pode significar apenas que há especialidades que exijam esse tipo de exame, o que é perfeitamente aceitável. Em contrapartida, se for possível comparar essa prestação de serviço com hospitais semelhantes e que atendam o mesmo tipo de paciente, pode indicar um mau uso do procedimento. Assim, são situações como esta que acendem um sinal de alerta para uma investigação mais aprofundada.

É evidente que o modelo de remuneração baseado em valor é justo e necessário. No entanto, para que ele seja de fato eficaz é preciso ter dados capazes de auxiliar a gestão de fato.

Identificando os verdadeiros gargalos, eliminando os desperdícios e agindo de forma estratégica, todos ganham: população, médicos e operadoras.

Quer saber mais sobre como o Dictas pode ajudar no controle de dados para reduzir o alto custo das operadoras de saúde? Entre em contato conosco!

 

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